簡稱：丙肝  

法定傳染病類型：乙類  

感染類型 

    病毒感染  

概述 

    丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通過輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。 

傳播途徑 

    傳播途徑類似乙型肝炎，但由于體液中HCV含量較少，且為RNA病毒，外界抵抗力較低，其傳播方式較乙型肝炎局限，傳染力也較乙肝病毒為弱。主要通過腸道外途徑傳播。 

　 （1）輸血及血制品傳播：曾是最主要的傳播途徑，在20世紀(jì)80年代后期至90年代中期，輸血后肝炎70%以上是丙型肝炎。隨著篩查方法的改善，此傳播方式已得到明顯控制，但抗HCV陰性的HCV攜帶供血員尚不能篩除，輸血仍有傳播丙型肝炎的可能，特別是反復(fù)輸血、血制品者。 

　 （2）注射、針刺、器官移植、血液透析傳播：國內(nèi)報道80%以上靜脈毒癮者為抗HCV陽性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。 

　 （3）生活密切接觸傳播：散發(fā)的HCV感染者中約40%無明顯的輸血及血制品、注射史，稱為社區(qū)獲得性，其中的大部分由生活密切接觸傳播。 

　 （4）性傳播：一般性行為不會傳染。因為： 

　　HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：⑴ 經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩出HCV陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。⑵ 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危險性更高。 

　 （5）母嬰傳播：母親為HCV感染者的嬰兒，感染HCV的幾率約10%。 

　 （6）其他：清毒操作不嚴(yán)格的拔牙、刺青、打耳洞、修面及扦腳等。

潛伏期和傳染期 

    丙型肝炎2周?6月，平均40天。   

流行特征 

    本病急、慢性患者和慢性HCV攜帶者均可為傳染源。小部分（約20%~50%）急性病例可獲自愈，其余大部轉(zhuǎn)為慢性，終致肝硬化乃至演變?yōu)楦渭毎液笠贿M程較快。HCV慢性感染的治療相當(dāng)棘手。目前干擾素療法，縱然比HBV慢性感染治療加倍劑量和療程，效果仍欠理想，而中醫(yī)中藥在治療本病的應(yīng)用上，效果不啻于乙肝的治療，亦是目前較為推薦的治療手段。 

    輸血和輸注血液制品是HCV的最主要傳播途徑，散發(fā)病例多有與丙型肝炎患者之密切接觸史，或有手術(shù)、靜滴注射以及介人性診療史。本病母嬰垂直傳播雖已不容懷疑，但發(fā)生率很低。 

    丙型肝炎的其他傳播途徑，例如夫妻間傳播、醫(yī)務(wù)工作者的針傷事故等均可構(gòu)成感染，但其發(fā)病率均不高。關(guān)于散發(fā)病例的具體傳播方式有待進一步證實。  

臨床表現(xiàn) 

    急性丙型肝炎消化道癥狀輕，發(fā)生黃疸型的比例低，ALT和血清膽紅素水平明顯低于急性乙型肝炎。

    1、急性肝炎 各型病毒均可引起。丙型肝炎超過50%轉(zhuǎn)慢性。 （1）急性黃疸型肝炎：臨床經(jīng)過的階段性較為明顯，可分為三期，總病程2?4個月。黃疸前期：丙型肝炎起病相對較緩，僅少數(shù)有發(fā)熱。少數(shù)患者以頭痛、發(fā)熱、四肢酸痛等癥狀為主，類似感冒。此期主要癥狀有全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等，肝功能改變主要為ALT升高。本期持續(xù)1?21天，平均5?7天。黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，1?3周內(nèi)黃疸達到高峰。部分患者可有一過性糞色變淺、皮膚瘙癢、心動徐緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。肝大、質(zhì)軟、邊緣銳利，有壓痛及叩痛。部分病例有輕度脾大。肝功能檢查ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性。本期持續(xù)2?6周圍。恢復(fù)期：癥狀逐漸消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。本期持續(xù)2周至4個月，平均1個月。（2）急性無黃疸型肝炎：除無黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似。相比之下，黃疸型起病較緩慢，癥狀較輕，主要為全身乏力，食欲下降，惡心、腹脹，肝區(qū)痛，肝大，有輕壓痛及叩痛等。恢復(fù)較快，病程大多在3個月內(nèi)。有些病例無明顯癥狀，易被忽視。實際上無黃疸型發(fā)病率遠高于黃疸型。 急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)一般較輕，多無明顯癥狀或癥狀很輕，無黃疸型占2/3之上。多數(shù)病例無發(fā)熱，血清ALT呈輕中度升高即使是急性黃疸型病例，血清總膽紅素一般不超過52umol/L。 

　　2、慢性肝炎 急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病不明確或雖無肝炎病史，但根據(jù)肝組織病理學(xué)或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析符合慢性肝炎表現(xiàn)者。慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。 輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、肝少大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體如。肝功能指標(biāo)僅1或2項輕度異常。 中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、癡、脾大，ALT和/或天門冬氨酸氨酶（AST）反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常，丙種球蛋白明顯升高。反A≤32g/L，Bil>正常上限5倍，PAT60%?40%，CHE<U/L，四項中有一項者，可診斷為重度慢性肝炎。 

　　3、重型肝炎（肝衰竭） 是病毒性肝炎中最嚴(yán)重的一種類型，約占全部肝炎中的0.2%-0.5%，病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少見。重型肝炎發(fā)生的病因及誘因復(fù)雜，包括重疊感染（如乙型肝炎重疊戊型肝炎）、機體免疫狀況、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、精神刺激、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細菌感染、有其他合并癥（如甲狀腺功能亢進、糖尿病）等。（1）急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎，發(fā)病多有誘因。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，PTA小于40%，血氨升高，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎衰竭（肝腎綜合征）。即使黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病的診斷。本型病死率高。病程不超過三周。（2）亞急性重癥肝炎：又稱亞急性肝壞死。以急性型肝炎起病，15d至24周出現(xiàn)極度乏力，食欲缺乏頻繁嘔吐腹脹等中毒癥狀，黃疸進行性加深，膽紅素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，明顯腹脹，肝性腦病Ⅱ度以上，有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長及凝血酶原活動度<40%。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥侯（包括胸水等）恩者，稱為腹水型。亞急性重型肝炎晚期可有難治性并發(fā)，如腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酶堿平衡失調(diào)（低鈉、低鉀、低鎂、堿中毒等）。白細胞升高、血紅蛋白下降、低血糖低膽固醇，低膽堿酯酶。一旦出現(xiàn)肝腎綜合征，預(yù)后極差。本型病程較長，常超過3周至數(shù)月：容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。（3）慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞急性重癥肝炎，但有如下基礎(chǔ)：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性HBV攜帶史；③無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛癡等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如A/G比值下降或倒置，丙種球蛋白升高）；④肝穿刺檢查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亞急性重癥肝炎。 

　　4、淤膽型肝炎 以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型，又稱為毛細管肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀較輕。黃疸較深，持續(xù)3周以上，甚至持續(xù)數(shù)月或更長。有皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PAT>60%，γ?谷氨酰胎酶，堿性酶，總膽汁酸，膽固醇等升高，ATL初期升高，中后期可正常。大多數(shù)病人可順利恢復(fù)。在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生上述百萬者，為慢性淤膽型肝炎，其發(fā)生率較急性者多，預(yù)后較差。 

　　5、肝炎硬化 根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型。①活動性肝硬化，有慢性肝炎活動的表現(xiàn)ALT升高，乏力及消化道癥狀明顯，荒誕白蛋白下降。伴有腹壁、食道靜脈曲張，腹水，肝縮小質(zhì)地變，脾進行性增大，門靜脈、脾靜脈增寬等門脈搏高壓征表現(xiàn)。②靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。 

　　根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。①代償性肝硬化，指早期肝硬化Child?Pugh A級。A≥35g/L，Bil>35μmol/L，PAT<60%。可有門脈高壓征，但腹水、肝性腦病或上消化道大出血；②失代償性肝硬化，指中晚期肝硬化，屬child?pugh a="">35g/L，A/G>1.0，Bi>35μmol/L，PAT<60%。可有腹水，肝性腦病或門脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。 未達到肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，但肝纖維化表現(xiàn)較明顯者，稱肝炎肝纖維化。主要根據(jù)組織病理學(xué)作出診斷，B超及血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸，Ⅲ型前膠原胎、Ⅳ型膠原，層連蛋白等可供參考。  

治療和預(yù)后 

　1、急性肝炎 多數(shù)患者在3個月內(nèi)臨床康復(fù)。急性丙型肝炎50%?80%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。

    2、慢性肝炎 輕度慢性肝炎患者一般預(yù)后良好；重度慢性肝炎預(yù)后較差，約80%五年內(nèi)發(fā)展成肝硬化，少部分可轉(zhuǎn)為HCC，病死率高達45%。中度慢性肝炎預(yù)后居于輕度和重度之間。慢性丙型肝炎預(yù)后較乙型肝炎好。

    3、重型肝炎 預(yù)后不良，病死率50%?70%。年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥病死率較低。急性重要型肝炎存活者，遠期預(yù)后較好多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化；亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎后肝硬化；慢性重型肝炎病死率最高，可達80%以上，存活者病情可多次反復(fù)。

    4、淤膽型肝炎 急性者預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。慢性者預(yù)后較差，容易發(fā)展成膽汁性肝硬化。

    5、肝炎后肝硬化 靜止性肝硬化可較長時間維持生命。活動性肝硬化預(yù)后不良。 

預(yù)防 

   （一）控制傳染源 肝炎患者和病毒攜帶者是本病的傳染源，急性患者應(yīng)隔離治療至病毒消失。慢性患者和攜帶者可根據(jù)病毒復(fù)制指標(biāo)評估傳染性大小。復(fù)制活躍者盡可能予抗病毒治療。反現(xiàn)癥感染者不能從事食品加工，飲食服務(wù)，托幼保育等工作。對獻血員進行嚴(yán)格篩選，不合格者不得獻血。 

   （二）切斷傳播途徑 加強托幼保育單位及其他服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行餐具、食具消毒。理發(fā)、美容、洗浴等用具應(yīng)按規(guī)定進行消毒處理。養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。接觸病人后用肥皂和流動水洗手。提倡使用一次性注射用具，各種醫(yī)療器械及用具實行一用一消毒措施。對帶血及體液污染物應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。加強血制品管理，每一個獻血員和每單元血液都要經(jīng)過最敏感的檢測HBsAg和抗HCV，有條件時應(yīng)同時檢測HBV DNA 和HCV RNA。陽性者不得獻血，陽性血液不得使用。采取主動和被動免疫阻斷母嬰傳播。 

   （三）保護易感人群 因尚無疫苗，故缺乏特異性免疫預(yù)防措施。